| 发文日期： | 2022-06-27 | 发布部门： | 校医院、学生处 |
| 文 号： | 院学〔2022〕12号 | 文件名称： | 院学〔2022〕12号（关于印发《武昌首义学院大学生城乡居民基本医疗保险门诊统筹管理办法》的通知） |
| 主 题 词： | 武昌首义学院 大学生 医保门诊 统筹管理 | 阅读次数： |
院学〔2022〕12号（关于印发《武昌首义学院大学生城乡居民基本医疗保险门诊统筹管理办法》的通知）
全校各单位：
现将《武昌首义学院大学生城乡居民基本医疗保险门诊统筹管理办法》予以印发，请各单位遵照执行。
武昌首义学院
2022年6月27日
武昌首义学院大学生城乡居民基本医疗保险门诊统筹
管理办法
第一章 总则
第一条 为切实做好我校大学生基本医疗保障工作，加强大学生普通门诊医疗管理，根据《武汉地区高等学校在校大学生参加城镇居民基本医疗保险实施细则》（武政规〔2009〕10号），《武汉地区高等学校在校大学生参加城镇居民基本医疗保险业务操作办法》（武人社〔2009〕4号），《市人民政府关于印发武汉市城乡居民基本医疗保险实施办法的通知》（武政〔2017〕24号），《关于加强和改进基本医疗保险参保工作的实施意见》（鄂医保发〔2020〕83号） 文件的有关精神和要求，特制定本办法（以下简称办法）。
第二条 本办法适用于具有我校学籍，并缴费登记参保的在校大学生。
第三条 学校成立武昌首义学院在校大学生城乡居民基本医疗保险工作领导小组（以下简称大学生医保领导小组），组长由学校分管后勤的校领导担任，成员包括：学工处、财务处、校医院。领导小组下设大学生居民医疗保险办公室（简称医保办），医保办设在学工处，由学工处长兼任医保办主任，负责处理参加城乡居民基本医疗保险的各项具体事务。
第二章 普通门诊医疗待遇
第四条 指定武昌首义学院医院，作为我校学生普通门诊唯一定点医疗机构。
第五条 建立学校大学生（已注册大学生医保的学生）普通门诊统筹医疗保险基金，其基金来源为学生缴纳，（其费用由上级主管部门收取，并按当年标准返还给学校，作为学校普通门诊医疗保险基金滚动使用）。
第六条 参保学生在校医院就医采取现场直接按报销标准减免的方式享受大学生普通门诊医保。
第七条 大学生居民医疗保险普通门诊统筹基金按医保政策规定报销比例为：甲类药品和甲类治疗项目报销70%，（家庭较困难的学生，特殊情况下由校医保办审核，校医院根据实际情况予以调整）。今后视基金使用情况和国家政策调整情况适时调整。
第八条 有下列情形之一所产生的医疗费用，按医保政策规定，学校普通门诊统筹医疗保险基金不予支付：
（1）不按门诊医保政策规定校外就医的；
（2）自杀、自残以及酗酒的（因精神疾病引起的除外）；
（3）各种非功能性整容、镶牙、补牙、矫形健美手术费、近视矫正费等；
（4）因违法犯罪行为所致的伤病（如打架、斗殴等）；
（5）交通事故、医疗事故等由他方承担医疗费赔偿责任部分的；
（6）医疗保险已明确规定重症疾病范围的；
（7）按照国家、省、市有关规定不予以支付的其他费用。
第三章 普通门诊就医管理
第九条 学生普通门诊就医，按照医保政策规定，须统一到校医院定点就医。学生寒暑假普通门诊、在学校外任何医疗单位普通门诊就医、在药店自行购药等所产生的医疗费用，按医保政策规定，由学生本人自理，一律不纳入学校普通门诊统筹医疗保险基金报销范畴。
第十条 大学生普通门诊执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《湖北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》，对未列入的常用药品和项目，由校医院根据实际情况向学校医保办提出书面申请，学校医保办备案后可增加范围实施。
第十一条 学生身份的界定
（一）学生在校期间，由医保办提供参保学生名单，校医院将参保学生名单导入医院收费系统，并印制、发放统一门诊医保病历，由学生本人填写信息、粘贴照片，医保办核定参保学生身份，并加盖医保办公章。
（二）学生到校医院就医时须持门诊医保病历及有效证件（学生证或身份证）。
（三）参保学生信息每学年度须更新一次。由医保办对新学年参保学生信息进行审核后，向校医院提供新的参保学生名单，系统名单更新后，学生方能享受普通门诊统筹报销。参保学生资格每学年度须校验一次，由医保办审核后，在病历上加盖医保资格校验专用章，当年度未参加校验的，不能享受医疗统筹报销资格。
第十二条 就医流程
参保学生在校医院就医，其流程如下：持门诊医保病历及有效证件（学生证或身份证）到挂号窗口进行身份核定、登记、就诊、划价、记账（医保基金直接按报销比例记账报销）、收费（学生支付个人应付部分）、治疗。无门诊医保病历及有效证件或未参加当年资格校验的，校医院按全费收取。
第十三条 下列情况校医院可予及时转诊
（1）如病程在1周以上的急、慢性疾病患者，医疗经费金额较大（在500元以上）一时难以控制病情的；
（2）学生病情一时无法确定，需要住院进一步观察、检查和治疗的；
（3）涉及到医疗安全和医疗隐患的；
（4）疑似传染性、流行性疾病的；
（5）校医院自身条件受限需要转往上级医疗机构进一步明确诊断者。
第四章 门诊医保统筹基金管理
第十四条 普通门诊统筹医疗保险基金实行专款专用，由学校按照当年度实际参保学生人数和武汉市医保中心实际返回经费统筹包干给校医院使用，超额不补，结余由校医院使用。校医院按照因病施治、合理使用经费、充分保障学生健康权益的原则实施在校大学生普通门诊统筹工作。
第十五条 校医院的普通门诊统筹收费标准参照武汉市人事劳动保障局所发布的《城镇职工基本医疗保险药品目录》、《城镇职工基本医疗保险诊疗服务项目价格目录》规定的标准收取。
第十六条 校医院建立大学生普通门诊医疗费用电子台账，记录普通门诊统筹医疗保险基金的使用情况；财务处、校医院要将账目、处方及收据等相关资料保存完整，并登记备案，以备学校和上级主管部门进行核查；校医院在每年的12月31日前将上一年度的普通门诊统筹医疗保险基金使用情况报市医疗保险中心备案。
第五章 服务监督与管理
第十七条 校医院应按照定点医疗机构管理的有关文件要求，注重医疗安全，规避医疗风险，因病施治，增强服务意识，不断改善服务态度，提高医疗质量，为学生提供质优价廉的医疗服务。
第十八条 医保办负责对校医院医疗服务工作的监督和管理。财务处不定期安排专人对资金的使用情况进行抽查。
第六章 其他
第十九条 参保学生的住院医疗及门诊重症医疗的保障待遇及管理按照《武汉地区高等学校在校大学生参加城镇居民基本医疗保险实施细则》执行，参保学生住院和费用报销由学生处负责办理和解释。
第七章 附则
第二十条 本办法由学校学生处、财务处负责解释，从颁发之日起实施。今后视国家医疗保险政策调整情况，适时另行制定补充管理办法。
附件：大学生医保统筹门诊与报销流程图